「居服員在非服務時間照顧個案，請單位加強內控！」

昨天，同仁因為個管要求異動通報來找我。

這是一位重度失能、臥床的個案。
鼻胃管、尿管、多處壓傷，因末梢血液循環不佳，已經歷不只一次截肢。

從原本認知清楚，到現在多數時間呈現呆滯狀態。

唯一同住的照顧者，是妹妹。
前幾天，妹妹安排了一趟旅行，在外過夜。

因此申請8小時居家喘息。
至於剩下的時間呢？

妹妹說：
「有請親友幫忙。」

後來才知道——
那位「親友」，其實就是住在附近、也與個案相識已久的居服員。

於是，問題來了。
個管提出幾項疑慮：
居服員在「非服務時間」提供照顧，是否不妥？

單位是否應該加強內控與教育？

重度失能個案曾獨留家中超過一小時，是否涉及疏忽照顧？

個案反覆自拔鼻胃管、夜間餵食與尿布更換狀況不理想，家屬仍安排出遊，單位是否應主動通報？

居督來問我：
「這件事，我們要怎麼處理？」
我沒有直接回答。
反而問了四個問題。

⸻
① 何謂「服務時間」？

她是居服員。
但她也是鄰居，也是認識多年的熟人。

人的關係，本來就不只有一種身分。
同一個人，可以是同事、朋友、鄰居，也可能剛好是某個人的居服員。

如果今天不是「居服員」，
而是我們自己的鄰居打電話來：
「我家裡臨時有事，可以幫忙看一下嗎？」

我們會怎麼回答？
本於善意，在非執勤期間提供協助，究竟是違反專業，還是人與人之間原本就存在的互助？

真正需要釐清的，也許不是先問責「為什麼多做」，

而是：
這個行為有沒有造成角色混淆？
有沒有收費？
有沒有取代正式服務？
有沒有產生責任與安全風險？

專業的目的，不該只是把界線畫得更硬。
而是讓我們知道——
界線為什麼存在。

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② 重症個案的「夜間」，究竟需要什麼？

我們常常看見一個片段，就開始判斷照顧品質。
但真正該做的，可能是把個案的24小時生活重新攤開來看。

幾點進食？
一天喝多少水？
多久排尿、排便？
幾點睡？
夜間需要翻身嗎？
藥物怎麼使用？
壓傷怎麼照顧？

甚至看到黑便，都不能只聽一句：
「應該是吃鐵劑啦。」

我們需要從肉眼可見的狀況、紀錄與專業判斷，一項一項核對。

因為有時候，
問題不是「晚上沒有人陪」。
而是我們根本還沒有弄清楚：

這個人的晚上，真正需要什麼？
即使在住宿機構，夜間也不會為了證明「有人照顧」，不斷打擾一個正在熟睡的人。

所以真正該問的是：
陪同的目的到底是什麼？

⸻
③ 一直拔鼻胃管，代表什麼？

我們眼睛跑進一粒沙，
第一個反應就是揉眼睛。

喝水嗆到，
身體自然會咳嗽。

那麼，一條管子長時間從鼻腔進到胃裡，
一個人反覆想把它拔掉，

我們第一個想到的，
為什麼會是——
「怎麼阻止他？」

戴手拍？
綁起來？
找個人一直看著？

也許在這之前，我們更應該問：
他為什麼一直想拔？

疼痛？
異物感？
躁動？
譫妄？
認知改變？

還是他正在用僅剩的方法，表達自己的不舒服？

如果他真的想拔，
我們需要的究竟是一雙阻止他的手，
還是一群願意重新理解他的專業人員？

⸻
④ 照顧者，可以去旅行嗎？

這一題最難。
因為我們很容易說：
「都照顧成這樣了，怎麼還有心情出去玩？」

但換一個方向問：
一個長期照顧重度失能家人的人，
從什麼時候開始，失去了安排自己生活的資格？

照顧品質堪慮，當然需要介入。
該評估的風險要評估，
該補上的照顧要補上，
必要時該通報，也不能逃避。

但——
「照顧得不好」與「照顧者不應該休息」，其實是兩件不同的事。

他憑什麼可以開心出遊？
這句話，
也是靈魂拷問。

⸻
這四題，從來沒有標準答案。

但我更在意另一個始終沒有被問出口的問題：

如果今天躺在床上的人可以清楚說話，
他希望自己的日子怎麼過？
他想不想繼續放著這條管子？
晚上希望有人一直守著，還是希望安靜睡覺？
他希望妹妹留下來陪他，

還是會說：
「你去吧，我沒關係。」

我們談了很多制度、風險、責任與通報。
可是，
個案的盼望呢？
他的身體正在說什麼？
他的表達，
身旁的我們接收到了嗎？

⸻
所以我愈來愈覺得：
督導，不只是一個職務，也不只是一個名詞。

在長照日常裡，
更多時候，
督導是一個動詞。
是提問。
是對話。

是把習以為常的答案重新打開。
也是一次又一次，
對專業、對制度，
更是對「人」的反思。

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